Rechtsanwalt 
Bernhard Till Aicher 
Wanner Str. 16 
45879 Gelsenkirchen
Tel.: 0209 / 177 95 890
In der Sache:		_________________________________________________________________
Vorname / Nachname	_________________________________________________________________
Geburtsdatum		_________________________________________________________________
Straße			_________________________________________________________________
PLZ / Wohnort		_________________________________________________________________
Telefon privat		_________________________________________________________________
Telefax			_________________________________________________________________
Telefon mobil		_________________________________________________________________
Telefon beruflich	_________________________________________________________________
e-mail			_________________________________________________________________
Arbeitgeber		_________________________________________________________________
Rechtsschutzversicherung	 ja	 nein	Haftpflichtversicherung		 ja	 nein	
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(Gesellschaft / Versicherungsschein-Nummer)	______________________________________
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(Gesellschaft / Versicherungsschein-Nummer)	

Gegner:____________________________________________________________________________                      

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