Formulario de admisión de salud mental
Por favor complete toda la información en este formulario . Puede parecer largo, pero la mayoría de las preguntas solo requieren una verificación, por lo que será rápido. Es posible que deba preguntarles a los miembros de la familia sobre los antecedentes familiares. ¡Gracias!
Nombre______________________________________________________________Fecha___________________ Fecha de nacimiento ____________________ Lugar de nacimiento ________________________________________
Médico de atención primaria_____________________________ Teléfono del médico de atención primaria ________________ 
Terapeuta/Consejero actual_________________________ Teléfono del terapeuta_________________________
¿Por qué buscas ayuda? 1.________________________________________________________________________________________ 2.________________________________________________________________________________________ 3._______________________________________________________________________________________
¿Cuáles son sus objetivos de tratamiento? 1.________________________________________________________________________________________ 2.________________________________________________________________________________________ 3._______________________________________________________________________________________
Lista de verificación de síntomas actuales: (marque una vez para detectar cualquier síntoma presente y dos veces para detectar síntomas importantes)
( ) Cambios de humor ( ) Estado de ánimo deprimido ( ) Pensamientos acelerados ( ) Preocupación excesiva ( ) Incapacidad para disfrutar de actividades ( ) Impulsividad ( ) Ataques de ansiedad ( ) Alteración del patrón de sueño ( ) Aumento de conductas de riesgo ( ) Miedos/fobias
( ) Evitación ( ) Pérdida de interés ( ) Aumento de la libido ( ) Disminución de la libido ( ) Alucinaciones ( ) Concentración                       ( ) Disminución de la necesidad de dormir ( ) Sospecha ( ) Cambio en el apetito
( ) Energía excesiva ( ) Culpa excesiva ( ) Aumento de la irritabilidad ( ) Ira / Rabia ( ) Fatiga ( ) Crisis de llanto ( ) Desconexión ( ) Confusión ( ) Olvidos
Evaluación del riesgo de suicidio
¿Alguna vez has tenido sentimientos o pensamientos que no querías vivir? ( ) Sí ( ) No. En caso afirmativo, responda lo siguiente. En caso negativo, pase a la siguiente sección.
¿Sientes actualmente que no quieres vivir? ( ) Sí No
¿Con qué frecuencia tienes estos pensamientos? ________________________________________________________ ¿Cuándo fue la última vez que pensó en morir? ________________________________________________ ¿Ha sucedido algo recientemente que te haga sentir así? _________________________________________ En una escala del 1 al 10 (siendo diez el más fuerte), ¿qué tan fuerte es su deseo de suicidarse actualmente? ____________ ¿Habría algo que lo mejorara? ________________________________________________________________ ¿Alguna vez has pensado en cómo te suicidarías? _________________________________________ ¿Está disponible el método que usaría? ___________________________________________________ ¿Ha planeado un tiempo para esto? ______________________________________________________________ ¿Hay algo que le impida suicidarse? _________________________________________ ¿Se siente desesperado y/o inútil? _________________________________________________________ ¿Alguna vez ha intentado suicidarse o hacerse daño? ________________________________________________ ¿Tiene usted acceso a armas de fuego? En caso afirmativo, explíquelo porfavor. ________________________________________________
Historia médica pasada:
Alergias____________________________ Peso actual ____________ Altura ____________
Enumere TODOS los medicamentos recetados actualmente y con qué frecuencia los toma: (si ninguno, escriba ninguno) Nombre del medicamento Dosis diaria total Fecha estimada de inicio
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Medicamentos o suplementos de venta libre actuales: ______________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Problemas médicos actuales: ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Problemas médicos anteriores, hospitalizaciones no psiquiátricas o cirugías: ___________________________________ ________________________________________________________________________________________ tiene alguna inquietud sobre su salud física que le gustaría ¿Te gustaría discutir con nosotros? ( ) Sí No
Fecha del último examen físico: ___________________________________________________________
Historia Médica Personal y Familiar:
                                                            Tu familia Miembro de la familia
Enfermedad de tiroides ---------------------- ( ) ( ) ______________
Anemia-------------------------------- ( ) ( ) ______________
Enfermedad del higado ------------------------- ( ) ( ) ______________
Fatiga cronica ----------------------- ( ) ( ) ______________
Nefropatía ----------------------- ( ) ( ) ______________
Diabetes -------------------------------- ( ) ( ) ______________
Asma/problemas respiratorios ------ ( ) ( ) ______________
Problemas estomacales o intestinales --- ( ) ( ) ______________
Cáncer (tipo) ------------------------ ( ) ( ) ______________
Fibromialgia -------------------------- ( ) ( ) ______________
Cardiopatía ------------------------- ( ) ( ) ______________
Epilepsia o convulsiones ----------------- ( ) ( ) ______________
Dolor crónico ------------------------- ( ) ( ) ______________
Colesterol alto -------------------- ( ) ( ) ______________
Hipertensión------------------ ( ) ( ) ______________
Trauma de la cabeza -------------------------- ( ) ( ) ______________
Problemas hepáticos ----------------------- ( ) ( ) ______________
Otro ___________________________________________________________

¿Existe algún historial médico personal o familiar adicional? ( ) Sí ( ) No En caso afirmativo, explique: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Cuando su madre estuvo embarazada de usted, ¿hubo alguna complicación durante el embarazo o el parto? __________________________________________________________________________________________

Historia psiquiátrica pasada:
Tratamiento ambulatorio ( ) Sí ( ) No
En caso afirmativo, describa cuándo, por quién y la naturaleza del tratamiento.
               Razón Fechas tratadas por quién
_______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Hospitalización Psiquiátrica ( ) Sí ( ) No
En caso afirmativo, describa por qué, cuándo y dónde.
Motivo Fecha de hospitalización Dónde
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Medicamentos psiquiátricos anteriores: si alguna vez tomó alguno de los siguientes medicamentos, indique las fechas, la dosis y qué tan útiles fueron (si no puede recordar todos los detalles, simplemente escriba lo que recuerde).
                                                Fechas Dosis Respuesta / Efectos secundarios 
Antidepresivos
Prozac (fluoxetina) ________________________________________________________________________ Zoloft (sertralina) _________________________________________________________________________ Luvox (fluvoxamina) ______________________________________________________________________ Paxil (paroxetina) ___________________________________________________________________________ Celexa (citalopram) _______________________________________________________________________
Lexapro (escitalopram) ______________________________________________________________________ Effexor (venlafaxina) ______________________________________________________________________ Cymbalta (duloxetina) _______________________________________________________________________ Wellbutrin (bupropión) ______________________________________________________________________
Remeron (mirtazapina) ______________________________________________________________________ Serzone (nefazodona) _______________________________________________________________________ Anafranil (clomipramina) ____________________________________________________________________ Pamelor (nortrptilina) _______________________________________________________________________ Tofranil (imipramina) _______________________________________________________________________ Elavil (amitriptilina) ________________________________________________________________________ Otro __________________________________________________________________________________
Estabilizadores del humor
Tegretol (carbamazepina)_____________________________________________________________________ Litio_______________________________________________________________________________________________ Depakote (valproato) ________________________ _______________________________________________ Lamictal (lamotrigina) _______________________________________________________________________ Tegretol (carbamazepina) ____________________________________________________________________ Topamax (topiramato) _______________________________________________________________________ Otro __________________________________________________________________________________
Antipsicóticos/estabilizadores del estado de ánimo
Seroquel (quetiapina)
Zyprexa (olanzepina) ________________________________________________________________________ Geodon (ziprasidona) ______________________________________________________________________ Abilify (aripiprazol) ______________________________________________________________________ Clozaril (clozapina) _______________________________________________________________________ Haldol (haloperidol) ________________________________________________________________________ Prolixin (flufenazina) ______________________________________________________________________ Risperdal (risperidona) ______________________________________________________________________ Otros __________________________________________________________________________________ Sedantes/hipnóticos
Ambien (zolpidem) _________________________________________________________________________ Sonata (zaleplón) _________________________________________________________________________ Rozerem (ramelteon) ______________________________________________________________________ Restoril (temazepam) ______________________________________________________________________
Desyrel (trazodona) _________________________________________________________________________ Otros _____________________________________________________________________________________ Medicamentos para el TDAH
Adderall (anfetamina) _____________________________________________________________________ Concerta (metilfenidato) __________________________________________________________________ Ritalin (metilfenidato) ____________________________________________________________________ Strattera (atomoxetina) ______________________________________________________________________ Otros __________________________________________________________________________________ Medicamentos ansiolíticos
Xanax (alprazolam) ________________________________________________________________________ Ativan (lorazepam) _______________________________________________________________________ Klonopin (clonazepam) ______________________________________________________________________ Valium (diazepam) _______________________________________________________________________ Tranxeno (clorazepato) ______________________________________________________________________
Buspar (buspirona) __________________________________________________________________________ Otro ____________________________________________________________________________________
Marihuana Medicinal
Condiciones): _______________________________________________________________________________
Fechas: ________ Uso:_______________________________________________________________________
Respuesta/Efectos secundarios: ______________________________________________________________________

Nivel del ejericio
¿Haces ejercicio regularmente? ( ) Sí ( ) No ¿Qué tipo de ejercicio?__________________________________
¿Cuántos días a la semana haces ejercicio? ___________________________________________________ ¿Cuántas horas al día haces ejercicio? ____________________________________________________
Historia psiquiátrica familiar:
¿Alguien en su familia ha sido diagnosticado? o tratado por:
Miembros de la familia)
Trastorno bipolar ( ) Sí ( ) No ____________________________________________________                                                    
Trastornos de la personalidad ( ) Sí ( )                      __________________________________________________                                            
Esquizofrenia ( ) Sí ( ) No ____________________________________________________                                       
Trastorno Obsesivo Compulsivo ( ) Sí ( ) No_________________________________________________
Depresión ( ) Sí ( ) No ____________________________________________________                       
Estrés postraumático ( ) Sí ( ) No ____________________________________________________ 
Ansiedad ( ) Sí ( ) No ____________________________________________________                                                  
Alcohol A autobús ( ) Sí ( ) No ____________________________________________________ 
Adicción ( ) Sí ( ) No ____________________________________________________                                                        
Abuso de otras sustancias ( ) Sí ( ) No ____________________________________________________ 
Enojo ( ) Sí ( ) No ____________________________________________________
Violencia ( ) Sí ( ) No ____________________________________________________                                                     
Suicidio ( ) Sí ( ) No ____________________________________________________
Juegos de azar/apuestas ( ) Sí ( ) No _____________________________________________________ 
Otro ( ) Sí ( ) No En caso afirmativo, describa: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Uso de sustancias:
¿Alguna vez ha sido tratado por uso o abuso de alcohol o sustancias ? ( ) Sí No
En caso afirmativo, ¿para qué sustancias? __________________________________________________________________ En caso afirmativo, ¿dónde fue tratado y cuándo? ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ¿Cuántos días a la semana bebe alcohol? ____________
¿Cuál es la menor cantidad de tragos que tomarás en un día? _______
¿Cuál es la mayor cantidad de tragos que tomarás en un día? _______
En los últimos tres meses, ¿cuál es la mayor cantidad de bebidas alcohólicas que ha consumido en un día? ______ ¿Alguna vez ha sentido que debería reducir su consumo de alcohol o sustancias ? ( ) Sí No
¿La gente le ha molestado al criticar su consumo de alcohol o sustancias ? ( ) Sí No
¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por su consumo de alcohol o sustancias ? ( ) Sí No
¿Alguna vez has bebido o consumido sustancias a primera hora de la mañana para calmar los nervios o para deshacerte de la resaca? ( ) Sí No
¿Cree que puede tener un problema con el consumo de alcohol o sustancias ? ( ) Sí No
¿Ha consumido alguna sustancia recreativa en los últimos 3 meses? ( ) Sí No
En caso afirmativo, ¿cuáles? ________________________________________________________________________ ¿Alguna vez ha abusado de medicamentos recetados? ( ) Sí No
En caso afirmativo, ¿cuáles y por cuánto tiempo? __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
Comprueba si alguna vez has probado lo siguiente:
                          Sí No En caso afirmativo, ¿por cuánto tiempo y cuándo lo consumió por última vez?
Metanfetamina cristalina ( ) ( ) ___________________________________________
Cocaína ( ) ( ) ___________________________________________
Estimulantes / estimulantes ( ) ( ) ___________________________________________
Tranquilizantes / tranquilizantes ( ) ( ) __________________________________________
Heroína/Metadona ( ) ( ) __________________________________________
Alucinógenos ( ) ( ) _____________________________________________
Marihuana ( ) ( ) _____________________________________________
Éxtasis ( ) ( ) _____________________________________________
Inhalantes ( ) ( ) ___________________________________________
Alcohol ( ) ( ) _____________________________________________
Otro: ____________________________________________________________
¿Cuántas bebidas con cafeína bebes al día? Café _______ Refrescos ________ Té ________
Historia del tabaco:
¿ Alguna vez ha fumado cigarrillos? ( ) Sí No
¿Actualmente? ( ) Sí ( ) No ¿Cuántos paquetes por día en promedio? ___________ ¿Cuántos años? _________ ¿En el pasado? ( ) Sí ( ) No ¿Cuántos años? ________ ¿Cuándo lo dejaste? _____________
Pipa, puros o tabaco de mascar : ¿Actualmente? ( ) Sí ( ) No ¿En el pasado? ( ) Sí No
¿Que tipo? __________ ¿Con qué frecuencia por día en promedio? ______ ¿Cuántos años? ____________

Antecedentes familiares e historia de la infancia:
¿Fuiste adoptado? ( ) Sí ( ) No ¿Dónde creciste? ________________________________________
Enumera tus hermanos y sus edades: _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ¿Cuál era la ocupación de tu padre? ____________________________________________________________ ¿Cuál era la ocupación de su madre? ___________________________________________________________
¿Se divorciaron tus padres? ( ) Sí ( ) No Si es así, ¿cuántos años tenía usted cuando se divorciaron? __________________
Si tus padres se divorciaron, ¿con quién viviste? ___________________________________________________ Describe el divorcio y su impacto. ____________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Describe a tu padre y tu relación con él: _______________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Describe a tu madre y tu relación con ella: _______________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ¿Cuántos años tenías cuando te fuiste de casa? _________________________________________________________ ¿Ha muerto alguien de su familia inmediata? ______________________________________________________ ¿Quién y cuándo? ____________________________________________________________________________
Historial de traumatismos:
¿Tiene antecedentes de abuso emocional, sexual, físico o por negligencia?
( ) Sí ( ) No ( ) Prefiero no responder
En caso afirmativo, describa cuándo, dónde y quién: _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
Historia educacional:
¿El grado más alto completado? __________ ¿Dónde? ________________________________________________ ¿Asististe a la universidad? ________ ¿Dónde? ________________________¿Importante? ________________________ ¿Cuál es su nivel educativo o título más alto obtenido? __________________________________________
Historia ocupacional:
Actualmente: ( ) Trabaja ( ) Estudiante ( ) Desempleado ( ) Discapacitado ( ) Jubilado
¿Cuánto tiempo en la posición actual? _______________________________________________
¿Cuál es/era su ocupación? ___________________________________________________
¿Dónde trabajas? _______________________________________________________
¿Alguna vez ha servido en el ejército? _______ Si es así, ¿en qué sucursal y cuándo? ___________________________
¿Está actualmente sirviendo en el ejército? ( ) Sí ( ) No
Si es así ¿en qué sucursal y dónde? ___________________________
 
Historial de relaciones y familia actual:
Estado civil Soltero ( ) Casado ( ) En pareja ( ) Separado ( ) Divorciado
( ) Viuda ( ) Prefiero no contestar
( ) Otra relación /situación_________________________________________________________
¿Cuánto tiempo? ________________
¿Eres sexualmente activo? ( ) Sí ( ) No ( ) Prefiero no responder 
Relación Identidad/estructura:  
__________________________________________________________________________________________
(por ejemplo: monógamo, no monogamia consensuada, poliamorosa, cuestionadora, etc.)
( ) heterosexual/heterosexual ( ) lesbiana/gay/homosexual ( ) bisexual ( ) transexual
( ) inseguro/cuestionante ( ) asexual ( ) otro ( ) prefiere no responder
¿Cuál es la ocupación de su cónyuge o pareja ? ___________________________________________ Describa su relación con su cónyuge o pareja :
________________________________________________________________________________________ ¿Ha tenido algún matrimonio anterior? ( ) Sí ( ) No. Si es así, ¿cuántos? _____ ¿Cuánto tiempo? ___________________
¿Tienes hijos? ( ) Sí ( ) No En caso afirmativo, indique edades y sexo: ___________________________________ __________________________________________________________________________________________ Describa su relación con sus hijos: ____________________________________________________ Enumere a todas las personas que actualmente viven con usted: ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

Historia jurídica:
Tiene antecedentes penales ? ( ) Sí ( ) No En caso afirmativo, proporcione una breve historia:
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________  
¿Tiene algún problema legal pendiente? ( ) Sí ( ) No En caso afirmativo, proporcione una breve historia:
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Vida espiritual:
¿Perteneces a una religión o grupo espiritual en particular? ( ) Sí No
En caso afirmativo, ¿cuál es su nivel de participación? _____________________________
¿Considera útil su participación durante esta enfermedad, o la participación le hace las cosas más difíciles o estresantes? ( ) más útil ( ) estresante
¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos?
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Firma_______________________________________________Fecha_____________________________ Firma del tutor (si es menor de 18 años) __________________________ Fecha _____________________________ Contacto de emergencia ________________________________________ Número de teléfono ______________________
Sólo para uso de oficina:
Revisado por ______________________________________________Fecha ____________________________ Revisado por ______________________________________________Fecha ____________________________

REGISTRO DE PACIENTE 
(Por favor imprima) Fecha de hoy: ___/___/___

Nombre completo del paciente__________________________________________SS#______________________________________ Dirección particular: _________________________________Ciudad_________________Estado_______Código Postal______________ Teléfono:________________Sexo:___________Edad:_______________Fecha de nacimiento:________________________________
Si es estudiante, lugar de estudio: ________________________________________________________________________
Médico de familia: ____________________________Referido por:___________________________________________
Contacto de emergencia: _______________________________ Teléfono:___________________________________________

INFORMACIÓN DEL ASEGURADO/RESPONSABLE ( Por favor complete esta sección independientemente de la cobertura del seguro)

Nombre completo del asegurado: ___________________________Relación: __________Ocupación:_____________________
Dirección: ____________________________________________________ Teléfono: ______________________________
Empleador y dirección: _______________________________________________Teléfono: _______________________ Número de seguro social del asegurado:___________________ Número de licencia de conducir:_____________________ Estado:________________________ Nombre del cónyuge: _____________________Empleador del cónyuge: ______________Teléfono: ______________________ Ins. principal del asegurado Co.: ____________________________ID #:____________________Grupo: _______________
Ins secundaria. Compañía: ___No ___ Sí; Compañía: __________________________________________________________
Lesiones relacionadas con el trabajo: compensación laboral. Co.:___No ___ Sí; Compañía __________________________________________
FACTURACIÓN DE LA OFICINA Y PÓLIZA DE SEGURO 
1. Autorizo el uso de este formulario en todas mis presentaciones de seguros.
2. Autorizo la divulgación de información a mi(s) compañía(s) de seguros.
3. Entiendo que Soy responsable del monto total de mi factura por los servicios prestados.
4. Autorizo el pago directo a mi proveedor de servicios.
5. Por la presente permito que se utilice una copia de este documento en lugar del original.

Nombre: _______________________________________________ ID # _____________________________________
Fecha de firma: ____________________________________

Es su responsabilidad pagar cualquier monto de deducible, copago, coseguro o cualquier otro saldo no pagado por su seguro el día y hora en que se brinda el servicio. Habrá un cargo de servicio de $25.00 por todos los cheques devueltos. En el caso de que su cuenta pase a cobros, se agregará una tarifa de cobro del 20% a su saldo.

Fecha de firma: _____________________________________
POLÍTICA DE CANCELACIÓN
Si debe cancelar o reprogramar su cita, solicitamos respetuosamente un aviso de al menos 48 horas. Cancelaciones o citas perdidas sin notificación de 48 horas resultarán en un cargo de cancelación de $100.00.
Fecha de firma: ________________________

LÍMITES A LA CONFIDENCIALIDAD DEL PACIENTE

Estamos obligados a revelar información confidencial si existe alguna de las siguientes condiciones:

	1.	Eres un peligro para ti mismo o para los demás.
	2.	Busca tratamiento para evitar ser detectado o detenido o permitir que alguien cometa un delito.
	3.	Los tribunales designaron a su terapeuta para evaluarlo.
	4.	Su contacto con su terapeuta es para el propósito de determinar la cordura en un proceso penal.
	5.	Tu contacto es para con el fin de establecer su competencia.
	6.	El contacto es aquel en el que debe radicar su psicoterapeuta. un informe a un empleador público o sobre información que debe registrarse en una oficina pública , si dicho informe o registro está abierto a inspección pública.
	7.	Eres menor de 16 años y eres víctima de un delito.
	8.	Eres menor de edad y tu psicoterapeuta sospecha razonablemente que eres víctima de abuso infantil.
	9.	Eres una persona mayor de 65 años y tu psicoterapeuta cree que eres víctima de abuso físico. Su terapeuta puede revelar información si es víctima de abuso emocional.
	10.	Usted fallece y la comunicación es importante para decidir una cuestión relativa a una escritura o traspaso, testamento u otro escrito ejecutado por usted que afecte como interés en la propiedad.
	11.	Usted presenta una demanda contra su terapeuta por incumplimiento del deber o su terapeuta presenta una demanda contra usted.
	12.	Ha presentado una demanda contra cualquier persona y ha reclamado daños mentales/emocionales como parte de la demanda.
	13.	Usted renuncia a sus derechos de privilegio o da su consentimiento a la divulgación limitada por parte de su terapeuta.
	14.	La compañía de seguros que paga los servicios tiene derecho a revisar todos los registros.
* Si tiene alguna pregunta sobre estas limitaciones , discútala con su terapeuta.
de firma :________________________

Doy mi consentimiento para que yo (o mi dependiente) reciba tratamiento ambulatorio.
de firma :_______________________

LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN
Autorizo a ________________________ a contactar a mi médico de atención primaria _____________________________
sobre una cita para seguimiento, así como información relativa a la función psicológica y emocional.
de firma :_________________________

Cuestionario de salud del paciente y trastorno de ansiedad general
(PHQ-9 y GAD-7)
Fecha_______________ Nombre del paciente:________________________________ Fecha de nacimiento: ______________
Durante las últimas 2 semanas , ¿con qué frecuencia le ha molestado alguno de los siguientes problemas? Por favor circule sus respuestas .
PHQ-9	De nada	Varios dias	Más de la mitad de los días	Cerca de
cada día	
1. Poco interés o placer en hacer las cosas.	0	1	2	3	
2. Sentirse deprimido, deprimido o desesperado.	0	1	2	3	
3. Problemas para conciliar el sueño o permanecer dormido, o dormir demasiado.	0	1	2	3	
4. Sentirse cansado o tener poca energía.	0	1	2	3	
5. Falta de apetito o comer en exceso.
  	0	1	2	3	
6. Sentirse mal consigo mismo, o pensar que es un fracaso o que se ha decepcionado a sí mismo o a su familia.	0	1	2	3	
7. Problemas para concentrarse en cosas, como leer el periódico o mirar televisión.	0	1	2	3	
8. Moverse o hablar tan lentamente que otras personas podrían haberlo notado. O lo contrario: estar tan inquieto o inquieto que se ha estado moviendo mucho más de lo habitual.	0	1	2	3	
9. Pensamientos de que estaría mejor muerto o de lastimarse de alguna manera.
Suma la puntuación de cada columna.	0	1	2	3	

Puntuación total (suma las puntuaciones de sus columnas): ______________
Si marcó algún problema, ¿qué tan difícil le ha resultado hacer su trabajo, ocuparse de las cosas en casa o
  
llevarse bien con otras personas? (Un círculo)
Nada difícil Algo difícil Muy difícil Extremadamente difícil ---------------------------------------- -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ----------------------
Durante las últimas 2 semanas , ¿con qué frecuencia le ha molestado alguno de los siguientes problemas? Por favor circule sus respuestas .
  
GAD-7	No estoy del todo seguro	Varios
días	Más de la mitad
los días	Cerca de
cada día	
1. Sentirse nervioso, ansioso o al límite.	0	1	2	3	
2. No poder detener o controlar la preocupación.	0	1	2	3	
3. Preocuparse demasiado por cosas diferentes.	0	1	2	3	
4. Problemas para relajarse.	0	1	2	3	
5. Estar tan inquieto que le resulta difícil quedarse quieto.	0	1	2	3	
6. Enojarse o irritarse fácilmente.	0	1	2	3	
7. Sentir miedo como si pudiera pasar algo terrible.
  
Suma la puntuación de cada columna.	0	1	2	3	

Puntuación total (suma las puntuaciones de sus columnas): ______________
Si marcó algún problema, ¿qué tan difícil le ha resultado hacer su trabajo, ocuparse de las cosas en casa o
  
llevarse bien con otras personas? (Un círculo)
Nada difícil Algo difícil Muy difícil Extremadamente difícil
UHS Rev 4/2020
  
Desarrollado por los Dres. Robert L. Spitzer, Janet BW Williams, Kurt Kroenke y colegas, con una beca educativa de Pfizer Inc.
  
No se requiere permiso para reproducir, traducir, mostrar o distribuir, 1999.